PLANILLA DE
INSCRIPCION
Institución:……………………………………………………………….
Profesor – Entrenador :PROF.
Dirección :………………………………………… Localidad: …………………………… Cód. Postal
Teléfono Particular:……………………………………….Celular:…………………………….........
Mail:……………………………………………….
Disciplina :……………………………………………………
Categoría: BABY
/ INFANTIL /
JUVENIL “A” / JUVENIL “B” /
ADULTO
Nº
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Nombre del Participante
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Edad
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Fecha de Nacimiento
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D.N.I
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Arancel de inscripción
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1
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2
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3
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5
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6
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7
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8
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9
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12
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13
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16
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17
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18
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19
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TOTAL DE INSC.
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exibe
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Compite
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